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Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada provocada por múltiples fobias
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Fecha: Febrero 2010
Autora: Ana Mª Bastida de Miguel
Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada provocada por múltiples fobias
Caso presentado en el XII Congreso Virtual de Psiquiatría, conferencia 6conf1550204
Resumen:
Con este artículo se presenta un caso de terrores nocturnos acompañados de ansiedad generalizada como consecuencia de las múltiples fobias padecidas por una niña de 8 años. Los padres la traen a consulta tras verse incapacitados para poder ayudarla a enfrentarse a las múltiples situaciones, cada vez más numerosas, ante las cuales la niña pierde completamente el control y hace que toda la familia se mantenga en un estado de alteración diaria y continua, afectando todo ello a la vida familiar, escolar e interpersonal.
Se incluye la psicoterapia aplicada, así como los resultados positivos conseguidos y mantenidos durante dos años de seguimiento, en los que se pone de manifiesto la importancia tanto del procedimiento psicoterapéutico aplicado como la gran influencia que juega en la resolución del caso la empatía entre paciente y psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas de exposición, enfrentamiento y resolución, la motivación generada hacia la consecución de objetivos, además del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mínimos progresos.
Ø Por qué cree que siente miedo.
Palabras clave: terrores nocturnos, ansiedad
generalizada, fobias.
Title: “Psychotherapy applied to a case of night
terrors with generalised anxiety caused by multiple phobias”
Abstract: This
article presents a case of night terrors accompanied by generalised anxiety as
a result of multiple phobias suffered by an 8-year-old girl. The parents
brought her to the practice after finding themselves unable to help her cope
with the increasing amount of situations in which she would completely lose
control and place the family in a constant state of agitation on a daily basis,
which in turn affected family, school and interpersonal life. It includes the
psychotherapy applied and the positive results obtained and maintained over a
two-year monitoring period, in which the importance of the psychotherapeutic
procedure applied and the major influence of the empathy between patient and
psychotherapist on the resolution of the case are both shown, as well as the
role of play using role reversal, the expectations of exposure, confrontation
and resolution, motivation towards achieving goals, and reinforcement and
self-reinforcement in the face of minimum progress.
Key
words: night terrors, generalised anxiety, phobias.
Objetivos: describir un caso clínico donde
el principal problema por el que se acude a consulta son los terrores nocturnos
que padece una niña de 8 años acompañados de múltiples fobias, generando todo
ello una gran ansiedad que la incapacita para llevar una vida normal para su
edad.
Caso clínico: se trata de una niña de 8 años, a partir de ahora María, cuyos padres
la traen a consulta por indicación de su médico de cabecera, tras habérselo
consultado, debido a los terrores nocturnos que presenta María. Dichos terrores
los viene padeciendo desde los 3 años y medio aproximadamente, pero últimamente
se producen todas las noches y en ocasiones hasta 3 ó 4 veces en la misma
noche. A los terrores le acompañan varias fobias que la llevan a evitar por
todos los medios estar sola tanto de día como de noche, manifiesta gran
ansiedad ante diferentes situaciones llegando a comerse las uñas de tal forma
que prácticamente han desaparecido de los dedos, quedando en su lugar numerosas
heridas.
Resultados: basándonos en los resultados de nuestro caso, y tras dos años de
seguimiento, podemos resaltar la importancia del procedimiento psicoterapéutico
aplicado (principalmente cognitivo-conductual) donde la empatía entre paciente y
psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas
positivas hacia la exposición, enfrentamiento y resolución, la motivación
generada hacia la implicación en la terapia y consecución de objetivos, además
del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mínimos progresos, permitieron
que poco a poco fuera controlando tanto la noche como el día hasta conseguir
una adaptación normalizada tanto en la vida familiar como escolar, personal y
social.
Terrores nocturnos: se trata de un fenómeno que
ocurre normalmente durante el primer tercio de la noche, y más concretamente,
durante las fases 3 y 4 del sueño no REM, por ello son más frecuentes en la
primera parte de la noche. Generalmente se dan en torno al 10-15% de niños,
entre los 3 y los 10 años, siendo menos frecuentes en la pubertad o en la edad
adulta. Estos episodios pueden ser muy alarmantes para los padres, pues perciben
que poco pueden hacer cuando se producen y ven cómo el niño llora, grita, se
agita descontroladamente o corre por toda la casa con los ojos desorbitados,
aunque sin ver, y aparentemente sin sentir las palabras tranquilizadoras de los
padres. La activación autónoma es intensa (taquicardia, sudoración, respiración
agitada…), el despertar es parcial y cuando lo hace está confundido y
desorientado y sólo responde muy parcialmente a los esfuerzos de otros por
calmarle, la amnesia es total al despertarse por la mañana. Parece que factores
genéticos, de desarrollo, orgánicos y psicológicos pueden jugar un papel
importante en su aparición. A pesar de lo aparatosos que puedan parecer, los
niños no sufren ningún daño ni tienen mal pronóstico pues suelen remitir en
cuanto se adquieren unos buenos hábitos de sueño y unas condiciones
psicológicas normalizadas.
Ansiedad generalizada: se caracteriza fundamentalmente por presentar gran
angustia acompañada de síntomas de lo más variables, aunque lo más frecuente
son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión
muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas...
A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a
caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y
presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está
a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero
tiende a ser fluctuante y crónico si no se trata adecuadamente. En los niños suele
ser frecuente la necesidad constante de seguridad así como las quejas somáticas
recurrentes.
Fobias: trastorno
que nos remite inmediatamente al concepto de “miedo” y a los trastornos de
ansiedad, algo muy común en la infancia. El miedo surge al sentirnos en peligro
bien sea real o imaginario. Sirve para alertarnos respecto a posibles amenazas; de ahí que desempeñe
un papel fundamental en la preservación no sólo del individuo sino también de
la especie. La mayoría de los niños experimentarán muchos miedos leves,
transitorios y asociados a una determinada edad, que poco a poco irán superando
en su proceso de crecimiento y autonomía sin dejar ninguna huella. En cambio
habrá una minoría que no sólo no los supere sino que por el contrario deriven
en auténticas fobias, donde los miedos serán desproporcionados, no específicos
de una edad determinada, irán más allá del control voluntario, interfiriendo considerablemente
en el funcionamiento normal y adaptativo en caso de superar el umbral de
tolerancia. En las fobias no hay percepción de control, se produce una
evitación continuada del estímulo aversivo, se siguen manteniendo a pesar de la
cantidad de explicaciones racionales que puedan recibir al respecto pues el
terror les incapacita para escuchar razones o tomar decisiones racionales ante
situaciones reales o imaginarias o ante objetos y animales que para la mayoría
de las personas no representan ningún peligro, excepto para quienes su cerebro
los interpreta como terriblemente peligrosos y amenazantes. Estas respuestas
son excesivas y vienen cargadas de un estado de ansiedad considerable, continuo
y persistente, son poco razonables e intensamente desproporcionadas, se
prolongan en el tiempo y generan un malestar clínicamente significativo con
enorme sufrimiento, tanto por parte del niño como de los padres ante su
impotencia para poder actuar. Presentan un conjunto de síntomas que pueden
llegar a ser incapacitantes para la persona que los padece, generando todo ello
un estado que escapa a los mecanismos de control, donde el miedo se convierte
en fobia, donde ya no hay miedo sino pánico, y la ansiedad deja de ser positiva
para pasar a ser negativa y patológica lo que la convierte en altamente dañina
y perjudicial para quien la sufre además de alterar sensiblemente su capacidad
para afrontar situaciones cotidianas (como dormir, estar solo o con gente, ir al
colegio, salir de casa, enfrentarse a diferentes situaciones que dependerán del
objeto temido, etc… y en definitiva poder llevar una vida normal y
satisfactoria).
Establecer la frontera entre miedo,
ansiedad y fobia no siempre será fácil pues dependerá de factores como la edad,
naturaleza del objeto o situación temida, frecuencia, intensidad, grado de
incapacitación... Ante una fobia se van a presentar comportamientos de los más
dispares y con gran dificultad para mantener un control racional del
pensamiento, reaccionando desde la inmovilidad absoluta hasta el ataque de
pánico donde la norma es la gran evitación del estímulo aversivo o la huida
desesperada y sin control cuando no se pueda evitar y no quede más remedio que
exponerse al mismo.
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico
de: terrores nocturnos, ansiedad generalizada y fobias
Terrores nocturnos
A)
Episodios
recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el
primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de
angustia.
B)
Aparición
durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter
intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.
C)
Se
muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por
tranquilizarle.
D)
Existe
amnesia del episodio: la persona no puede describir recuerdo alguno detallado
de lo acontecido durante la noche.
E)
Estos
episodios provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral, o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.
F)
La
alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Ansiedad
generalizada
A) Ansiedad y preocupación excesivas (expectación
aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan durante más de 6 meses.
B) Resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación.
C) La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más)
de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de
6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1) inquietud o impaciencia,
2) fatigabilidad fácil,
3) dificultad para concentrarse o tener la mente en
blanco,
4) irritabilidad,
5) tensión muscular,
6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o
mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
D)
El centro
de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un
trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la
posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de
angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una
enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o
de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación),
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas
físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave
(como en la hipocondría), la ansiedad y la preocupación no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E)
La
ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
F)
Estas
alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno
generalizado del desarrollo.
Fobias
A) Temor acusado y persistente que es excesivo o
irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración
de inyecciones, visión de sangre).
B) La exposición al estímulo fóbico provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma
de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una
situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en
lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
C) La persona reconoce que este miedo es excesivo o
irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D) La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se
soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
E) Los comportamientos de evitación, la anticipación
ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clínicamente significativo.
F) En los menores de 18 años la duración de estos
síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
G) La ansiedad, las crisis de angustia o los
comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones
específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la
suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por
estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un
acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación
(p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de
situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de
angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) Tipo sangre-inyecciones-daño Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas). |
Motivo de consulta: Terrores
nocturnos, evita por todos los medios estar sola, reclama la atención de la
madre continuamente, el miedo a estar sola se da tanto de día como de noche, se
come compulsivamente los dedos incluso haciéndose heridas.
Breve historia
personal: Es la menor de dos hermanos, según la
madre durmió muy bien hasta el año y medio, a partir de ahí comienzan los
lloros continuos, se despierta muchas veces por la noche sin dejar de llorar. Actualmente
sigue haciendo lo mismo, se despierta llorando, con gran verborrea “mamá dime
cómo lo hago” “mamá ayúdame a hacerlo” “dónde está mi hermano” “qué le ha
pasado”… pero sin ser consciente ni de lo que dice ni de lo que hace, llora sin
parar, tiembla, grita, se va corriendo de un lado a otro, sale a la sala de
estar… pero a la mañana siguiente no se acuerda de nada. Según comenta la
madre, tiene bastantes miedos, a la oscuridad, a los ruidos, a los perros,
gatos y serpientes, a estar sola, a las incertidumbres, a dormir sola, a llorar
por la noche, a que le vuelva a ocurrir lo mismo de todas las noches, de hecho
lo primero que hace por la mañana cuando se despierta es preguntar si ha
llorado por la noche, o si ha salido, o si se ha despertado, o si le ha vuelto
a pasar… Es una niña que según la madre es obediente, sociable, va muy bien en
el colegio, aunque últimamente tiene algún problema pues lo pasa muy mal cuando
tiene que decir algo en voz alta. Tanto los profesores como los familiares o
amigos de los padres comentan que es una niña muy buena, agradable y educada.
Los padres lo han
comentado con la pediatra y les ha enviado al psicólogo, de ahí que decidan actuar
lo antes posible.
Según me explica la madre, ella misma es
muy miedosa, sobre todo cuando está sola, pues su marido es camionero y sale
bastante de viaje, tiene que mirar debajo de la cama para comprobar si hay
alguien o no. Esto no le genera gran malestar físico, simplemente mira,
comprueba que no haya nadie y se duerme, si no lo hace le es imposible dormir.
También le genera un gran malestar el pensar que pueda haber alguien por la
casa, de ahí que compruebe todo y una vez comprueba que no hay nadie, se queda
tranquila.
DOS PRIMERAS SESIONES
Se llevó a cabo una entrevista con la finalidad de obtener datos que
ayudaran a identificar y sintetizar el problema. Entre las preguntas destacamos
las siguientes:
¿Toma alguna medicación? No, pues la
madre no quiere que la tome para resolver el problema y así se lo ha hecho ver
a la pediatra quien le ha recomendado alguna infusión pero no se la da porque
no le hace nada.
¿Qué enfermedades ha padecido? Las normales
para su edad.
¿Qué miedos padece? Según la
madre, y como más importantes, a estar sola en casa o en cualquier otro sitio,
a ir sola por la calle, a llorar por la noche o despertarse sin saber que lo ha
hecho, a los borrachos y a la gente que va sucia o mal vestida, a las películas
de miedo, a los perros, gatos y en general a todos los animales menos a los
peces, a los ruidos fuertes, tampoco quiere hacer teatro porque le da vergüenza,
la incertidumbre no la soporta (principalmente, lo relacionado con su hermano
de 16 años o su padre o su madre cuando no se encuentran con ella).
¿A qué hora se acuesta? : 22,30 a
23,00
¿Qué suele hacer antes de acostarse? Lo normal
para su edad, estudiar, cenar, ver un poco la TV.
¿Está relacionado con algún evento ocurrido durante
el día? No
necesariamente, le ocurre prácticamente todos los días.
¿La
cena es copiosa?
No, sólo lo normal
¿Qué bebidas toma? Nestea, agua, aquarius, zumos
¿Qué hábitos tiene a la hora de irse a la cama,
duerme sola o con los padres? Algún día se acuesta con la madre cuando el padre
está de viaje aunque siempre que puede lo intenta y generalmente lo consigue.
¿Cómo
se manifiestan los terrores y qué hacen los padres? Intentan tranquilizarla cuando
despierta con el terror, siguiéndole en la narrativa de la niña pero no les
escucha y no les sirve para nada. De momento aconsejo a la madre que si se despierta
por la noche, simplemente decirle, a la vez que le acarician suavemente,
“Tranquila”, “No pasa nada” “Relaja como Ana te ha enseñado” hasta que la niña
pueda aprender otras estrategias.
¿A
qué hora suele darse el episodio y cuánto dura? En las primeras horas de la noche
aunque se despierta varias veces a lo largo de la misma.
¿Cuántas
veces se produce a la semana? Últimamente
prácticamente todos los días y varias veces en la misma noche.
¿Los
episodios cuánto duran?
Según la madre un buen rato hasta que se vuelve a dormir, exactamente no saben
cuánto pero a ellos les parece eterno pues lo pasan fatal ya que no saben qué
hacer ni cómo tranquilizarla.
¿En
una misma noche cuántos se dan en caso de que se den varios? 3-4 depende, a veces más.
¿Después
de ocurrir el episodio vuelve a dormir con normalidad? Vuelve a dormir, aunque hay noches que
sale varias veces aterrorizada, por la mañana no recuerda nada.
¿La
niña hace algo peligroso durante algún episodio? Sale llamando a los padres, gritando,
llorando y muy asustada con los ojos muy abiertos aunque parece no ver nada, a
veces sale a beber agua o al baño pero sin recordar que lo ha hecho ni dar
síntomas de saber lo que hace.
¿Antes de dormir realiza actividades como jugar a
videojuegos o cualquier otra cosa que sobreactive el SNC? Lo normal
para cualquier niño de su edad, cenar, ver la tele, jugar con su hermano…
¿Desde
cuándo se vienen dando?
Desde que tenía año y medio, aunque cada vez es peor.
¿Se
produce sudoración, palpitaciones,
movimientos incontrolados, su respiración se acelera, la frecuencia cardiaca
aumenta más de lo habitual, se levanta gritando…? Sí, durante la noche cuando se dan los
terrores pero también durante el día ante cualquier cosa que le dé miedo.
Durante el día se agarra a la madre, al padre o al hermano con fuerza, no
importa si hay o no algo que le dé miedo, tiene que sentirlos siempre con ella,
si oye ruidos en casa antes de dormir se tapa con la ropa de la cama y comienza
a bajar por la cama hasta terminar en los pies de la misma y quedarse escondida
y acurrucada, lógicamente temblando y muerta de miedo. “La niña cuenta todo
esto con una gran lucidez”.
¿Hay antecedentes en algún familiar de estos
episodios? La madre tiene bastantes miedos: a los ruidos,
a que haya algún extraño en casa, miedos sobre todo cuando está sola en casa
(si está acompañada no ocurre nada), tiene que mirar debajo de la cama en
cuanto piensa que pueda haber alguien. Un hermano del padre fue sonámbulo al
igual que algún sobrino por parte del padre.
¿Cómo reaccionan los padres? Intentan tranquilizarla,
pero no lo consiguen. En general muy asustados y muy preocupados por lo que le
sucede a la niña. A veces sale gritando o diciendo “mamá no sé qué pasa con mi
hermano, corre, corre…
Actualmente juega sus deportes
favoritos que son: (M-J) Balonmano, (L-X) Fútbol (le encantan ambos deportes) “es la única niña pues todos son
niños” pero lo hace muy contenta y en principio no parece que esto le produzca
ningún tipo de ansiedad ni temor.
Autodescripción: La niña tiene las ideas muy
claras sobre todo lo que le da miedo y sobre todo lo que hace para evitarlo,
dice tener muchas ganas de que no le pase. Según me comenta está dispuesta a
hacer lo que sea, pues no quiere tener tanto miedo, tampoco quiere comerse la
uñas (apenas visibles cuando me enseña las manos). Diferencia claramente (tras
explicárselo) pensamientos negativos de positivos y cómo influyen en sus
respuestas tanto fisiológicas como motoras (hacemos varias pruebas utilizando
diferentes ejemplos).
La niña me aporta la siguiente
información:
· Respuesta Cognitiva:
- Y si me muerden o me arañan o me sale una serpiente y me hacen daño.
- Y si me hace algo el borracho o la gente sucia o mal vestida.
- Y si le pasa algo a mi hermano o a mi madre o a mi padre cuando viaja.
- Y si hay alguien extraño en casa y me hacen algo a mí o a mis padres o a mi hermano.
- Y si los ruidos es porque hay alguien que nos quiere hacer daño.
- Y si por estar a oscuras me ocurre algo.
- Me da mucha vergüenza actuar en el teatro o que me pregunten en clase.
- Tengo mucho miedo y no quiero estar sola, ni dormir sola…
- Y si me muerden o me arañan o me sale una serpiente y me hacen daño.
- Y si me hace algo el borracho o la gente sucia o mal vestida.
- Y si le pasa algo a mi hermano o a mi madre o a mi padre cuando viaja.
- Y si hay alguien extraño en casa y me hacen algo a mí o a mis padres o a mi hermano.
- Y si los ruidos es porque hay alguien que nos quiere hacer daño.
- Y si por estar a oscuras me ocurre algo.
- Me da mucha vergüenza actuar en el teatro o que me pregunten en clase.
- Tengo mucho miedo y no quiero estar sola, ni dormir sola…
· Respuesta Fisiológica:
- Temblores en manos y piernas.
- Taquicardia, el corazón se le dispara “pon, pon, pon” (me comenta)
- Falta de aire.
- Sudoración.
- Dolor de estómago y de tripa…
- Temblores en manos y piernas.
- Taquicardia, el corazón se le dispara “pon, pon, pon” (me comenta)
- Falta de aire.
- Sudoración.
- Dolor de estómago y de tripa…
· Respuesta Motora:
- Se esconde detrás de la madre o del padre y se agarra con mucha fuerza a ellos.
- No puede ir sola a ningún sitio, tiene que ir siempre acompañada, tampoco puede quedarse sola en casa.
- No soporta la oscuridad por lo que tiene que encender todas las luces.
- Se esconde entre la ropa de la cama.
- Se escapa y evita con pánico a los perros, gatos, borrachos, cualquier persona que vaya mal vestida…
- Se esconde detrás de la madre o del padre y se agarra con mucha fuerza a ellos.
- No puede ir sola a ningún sitio, tiene que ir siempre acompañada, tampoco puede quedarse sola en casa.
- No soporta la oscuridad por lo que tiene que encender todas las luces.
- Se esconde entre la ropa de la cama.
- Se escapa y evita con pánico a los perros, gatos, borrachos, cualquier persona que vaya mal vestida…
· Afectiva y Motivacional:
- Le afecta en sus relaciones pues necesita que la madre esté cerca continuamente, de ahí que no salga con otros niños a no ser que la madre esté con ella en todo momento.
- En el colegio ha funcionado bastante bien y sin problemas escolares aunque no participa en nada que le dé vergüenza, lo que está comenzando a provocarle problemas escolares…
- Le afecta en sus relaciones pues necesita que la madre esté cerca continuamente, de ahí que no salga con otros niños a no ser que la madre esté con ella en todo momento.
- En el colegio ha funcionado bastante bien y sin problemas escolares aunque no participa en nada que le dé vergüenza, lo que está comenzando a provocarle problemas escolares…
Qué estrategias utiliza para resolver el problema: No tiene estrategias,
simplemente escapa, evita, se esconde tras la madre o tras el padre o tras el
hermano (agarrándose a ellos con fuerza, gritando y llorando cuando ve un perro
o un gato), intenta no dormir sola siempre que puede, no salir sola a la calle ni
ir sola por la misma (cuando podría hacerlo sin problemas pues vive en un
pueblo de Toledo muy pequeño, donde todo el mundo se conoce), intenta no mirar
a los borrachos o a la gente sucia, cierra los ojos con fuerza para no verlos
pero aún así se pone muy nerviosa, hace muchas preguntas cuando tiene
incertidumbre como por ej. dónde está mi hermano, por qué no le llamas para
saber qué hace, por qué no ha venido aún, dónde está papá, por qué no le llamas
para saber si le ha pasado algo…
La conecto al EMG y
se obtienen valores muy dispares (50-80-110-160-30-15mµ…), aunque con buenas
posibilidades para aprender a relajar pues absorbe todo cuanto le digo.
En las dos primeras
sesiones y una vez
realizado el análisis funcional les explico que se trata de un mal aprendizaje a la
hora de resolver el problema. Piensa que no va a poder soportarlo y cuando
tiene que enfrentarse a la situación lo pasa tan mal que intenta evitarlo por
todos los medios y, si lo consigue, se le pasan todos los males. Aunque
aparentemente le funciona, eso mismo refuerza el que se meta en una espiral que
provoca no sólo mantener y anticipar el objeto fóbico sino también ampliar cada
vez más el número de situaciones ansiógenas.
El malestar le dura
bastante tiempo lo que alarma, además de a ella, a toda la familia por no saber
qué hacer al respecto, implicándose en la angustia toda la familia y generando,
en consecuencia, un malestar generalizado en todos ellos.
Todo el malestar
suele venir acompañado de lloros, gritos, temblores en piernas y manos, gran
taquicardia… cosa que aún les asusta más provocando todo ello una gran ansiedad
y multitud de respuestas cognitivas y motoras que confirman sus motivos para
seguir teniendo miedo. Ante esta situación es prácticamente imposible acostarse
en unas condiciones de relajación óptimas, de ahí que el estado ansiógeno se manifieste
también durante la etapa del sueño, pues ya antes de acostarse se encuentra tan
temerosa de lo que pueda ocurrir que su alteración es total, confirmando los
terrores nocturnos la justificación de su temor.
En la consulta les aporto información
suficiente y les explico:
Ø El diagnóstico, defino el
problema, su mantenimiento y los objetivos que iremos desarrollando en función
de los progresos.
Ø Qué es el miedo y qué lo
diferencia de la fobia. Le aporto unos dibujos sobre el miedo para que los
cuelgue en su habitación.
Ø Cómo se da cuenta de que tiene
miedo y qué papel juega la ansiedad.
Ø Qué acciones realiza cuando
siente miedo.
Ø Es malo tener miedo o por el
contrario es bueno y adaptativo.
Ø Qué puede tener de bueno el
sentir miedo.
Ø Qué papel juegan las evitaciones
que realiza, los pensamientos anticipatorios y negativos.
Ø Qué son los autorregistros, cómo
los vamos a utilizar y la necesidad de llevarlos a cabo.
Ø Qué son técnicas distractoras y
qué son autoinstrucciones.
Ø Qué podemos hacer para detectar
y cambiar los pensamientos que generan ansiedad.
Ø Qué podemos hacer para modificar
las respuestas fisiológicas.
Ø Qué podemos hacer para modificar
la respuesta motora.
Ø Qué papel juega la exposición,
el enfrentamiento y cómo influyen en la resolución del problema.
Ø Qué importancia tiene la
práctica reforzada, las aproximaciones sucesivas al objeto fóbico, el refuerzo
ante mínimos progresos así como el autorrefuerzo ante cualquier objetivo, tanto
intentado como conseguido.
Ø Por qué es tan importante
intentar o ejecutar intencionadamente cualquier comportamiento…
Informo a la niña sobre
todos estos temas y comenzamos, ya en la primera sesión, con relajación
muscular progresiva y respiración profunda (pulmonar y diafragmática lenta). Tanto
los padres como la niña tienen muchas ganas de superar el problema.
Doy instrucciones a
los padres para poder actuar en caso necesario (envío por email un anexo con
instrucciones sencillas de cómo actuar tanto de día como de noche).
Igualmente les explico los 3 sistemas de
respuesta (cognitiva, fisiológica, motora), cómo se relacionan entre sí y como
están influyendo en su problema. La niña, a pesar de la edad, lo entiende
perfectamente.
Le pongo varios
ejemplos y le enseño a diferenciar dichas respuestas.
Entrego a la niña un gráfico
explicativo del análisis funcional de su problema, para que lo cuelgue en su
habitación y tenga las ideas muy claras sobre cómo debe actuar para romper la
cadena en cualquiera de los tres sistemas de respuesta (cognitiva, fisiológica
o motora). En cuanto modifique una de ellas modificará las otras, de ahí la
importancia de comenzar a actuar de diferente modo a como lo ha estado haciendo
hasta ahora.
ANÁLISIS FUNCIONAL E INTERRELACIÓN ENTRE
LOS TRES SISTEMAS DE RESPUESTA
Les explico qué son las estrategias que vamos a
comenzar a utilizar y analizamos algunas diferentes de las que ella utiliza.
Practicamos la
relajación a través de la respiración profunda y la relajación muscular
progresiva (la enseño tanto a la niña como a la madre). La respiración la
deberán practicar cuantas más veces mejor y la relajación muscular progresiva
antes de acostarse y por las mañanas al despertar. Cuantas más veces la hagan
mejor hasta que consigan dominarla.
Trabajamos intención
paradójica con las uñas para que le ayude a resolver el problema (le prometo
que si la semana siguiente le han crecido un poquito se las pintaré como las
mías y para ello hacemos una fotografía de sus uñas para que la próxima semana
podamos compararlas).
También les aporto
algunas instrucciones y bastantes ejemplos, utilizando el humor, la imaginación
y el juego. Trabajamos las respuestas que da ante el miedo a los borrachos o a la
gente sucia, a los perros, a los gatos, a los ruidos, a estar sola…
En la segunda sesión
entrego, además de lo anterior, 4 tarjetas flash, en las que ella participa tanto
en su elaboración como en su contenido y una lámina con ejemplos de fotografías
de unos dedos cuyas uñas han sido mordidas hasta provocar heridas parecidas a
las suyas, para que las ponga a la vista en su habitación y le puedan ayudar en
la consecución de objetivos:
- Fantasma del pánico con autoinstrucciones en DIN-A4 (lo dibujamos entre las dos en la consulta, explicándole el contenido y los efectos del fantasma en su comportamiento al igual que el efecto que jugará su comportamiento en la desaparición del fantasma)
- 2 láminas en DIN-A4 con autoinstrucciones en colores
- 1 lámina en DIN-A4 con fotografías en las que aparecen unos dedos sin uñas, por haber sido mordidas y con un aspecto tan horrible como las suyas (la intención es ir sustituyendo estas fotografías por las que vayamos consiguiendo con los cambios que vayan experimentando las suyas)
FANTASMA DEL PÁNICO
El
fantasma simboliza las sensaciones que temes. Si te acobardas ante ellas
"crecerán". En cambio, si les haces frente se irán reduciendo hasta
desaparecer.
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Para la semana siguiente le mando un
autorregistro donde me hará un listado de todos los miedos surgidos y todo lo realizado
cuando se haya presentado la situación fóbica.
3ª SESIÓN
Me trae registrado lo siguiente:
LISTADO DE TODOS LOS MIEDOS QUE
RECUERDES
Haz un listado de todas las cosas a
las que tienes miedo
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Qué haces cuando tienes miedo
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1)
A levantarme por la mañana y que me digan que me
ha vuelto a pasar.
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1)
No quiero dormir sola, ni con la luz apagada, me
escondo en los pies de la cama entre la ropa.
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2)
Tengo miedo a todos los animales (perros, gatos,
serpientes, caballos…) menos a los peces.
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2) Huyo,
pienso que me van a morder, que se me van a echar encima, me agarro muy
fuerte a mis padres o a mi hermano.
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3)
Miedo a los borrachos.
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3) Me
escapo, cierro los ojos para no verlos y pongo mala cara.
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4)
A la gente sucia y mal vestida.
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4) Intento
no mirarla.
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5)
A la oscuridad.
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5) Lloro
y cierro con fuerza los ojos, me tapo los oídos, enciendo todas las luces, no
voy sola.
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6)
A los ruidos fuertes.
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6) Me
escondo y me tapo con fuerza los oídos.
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7)
A las películas de miedo.
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7) Cierro
los ojos y me pongo muy nerviosa, no quiero verlas.
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8)
A estar sola.
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8) Me
pongo muy nerviosa, empiezo a temblar, a no poder respirar y el corazón me
hace pon, pon, pon…
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9)
A la incertidumbre, como por ejemplo cuando no sé
dónde está mi hermano, o si viene tarde cuando mi madre le dice que venga
antes…
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9) Me
pongo muy nerviosa y no paro de hacer preguntas, por ej. dónde está Pablo
(nombre ficticio) por qué no ha venido, igual le ha pasado algo, por qué no
le llamas…
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10) A ir
sola por la calle, o bajar sola al parque
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10)
Ir siempre con mi madre, con mi hermano o con mi
padre, nunca voy sola, miro a todos los lados para ver dónde están mis
padres, no quiero que se vayan
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Trabajamos en la consulta todo lo que me
trae anotado, simulamos situaciones similares, le explico qué puede hacer y
hago que ella me lo explique a mí, intercambiamos papeles (unas veces ella es
la psicóloga y yo María y en otras al contrario. En otras, yo soy su madre y me
tiene que explicar qué puedo hacer ante las situaciones que creamos, todo lo
convertimos en un juego), comprobamos la relajación muscular y la relajación a
través de la respiración (ambas las hace francamente bien, consiguiendo valores
mucho más estables (6-7mµ) y controlando perfectamente, tanto la tensión provocada
intencionadamente como la relajación)… Como imagen utiliza la playa (donde hay
perros, gatos, caballos “todo un zoológico como yo le digo”), me sorprende lo
bien que hace la relajación para llevar tan poco tiempo, al entrenarla en la
relajación si me dejo algo ella misma me lo recuerda “Ana te has dejado la
nariz, te has dejado la parte de arriba de las piernas”. Conectada al EMG
simulamos situaciones fóbicas, le encanta ver cómo mantiene valores bajos y
cómo controla el aparato.
Hacemos varias pruebas con el EMG,
simulando varias situaciones, llegando a 4,5mµ en varias ocasiones, según dice
sus miedos se van por el cable y me los deja en el aparato, quiere conseguir
valores cada vez más bajos. Simulamos que se encuentra en su cama, antes de
acostarse, haciendo su relajación hasta conseguir que el aparato baje. Simulamos
el miedo provocando intencionadamente gran tensión, en vez de esconderse en la
parte inferior de los pies de la cama completamente acurrucada entre la ropa,
le propongo convertirse en una tortuga y esconderse en su caparazón e ir sacando
las manos, la cabeza o estirando las piernas conforme vaya relajando,
simplemente para ver qué ocurre. Lo pasa genial y ambas terminamos riéndonos.
Hacemos varios juegos intercalando
tensión-relajación para que vaya incrementando su autocontrol, la llevo a provocar
la máxima tensión y la máxima relajación, utilizando tanto la respiración como
la relajación rápida y diferencial. Uno de los juegos consiste en que la dejo
sola en la consulta, con la luz apagada y a oscuras, yo me quedo fuera detrás
de la puerta hasta que ella me llame. No aguanta mucho, tan sólo cuento hasta 10,
pero la felicito por ello pues es mucho más de lo que había hecho hasta ahora.
Dejo a la vista varias serpientes, de diferentes colores que imitan bastante
bien a las reales, en una ocasión la invito a tocarlas cuando se encuentra en
estado de relajación, termina jugando con ellas y poniéndoselas alrededor del
cuello (5 serpientes).
La niña se encuentra muy contenta por
todo lo que va consiguiendo, poco a poco va adquiriendo y percibiendo mayor
control y sobre todo le encanta estar conectada al EMG y ver cómo lo modifica
en función de las respuestas que emite. Refuerzo mucho lo conseguido y la
motivo mucho para seguir en la misma línea, generándole muchas expectativas de control
y de resolución.
En esta 3ª sesión la inicio en:
Reestructuración cognitiva: la entreno en detectar
pensamientos negativos y ansiógenos que conducen a la conducta problema y tras
varios ejemplos vemos cómo puede modificarlos (practicamos con varias situaciones,
utilizamos la palabra basta, corta o similar para detenerlos) y buscar otras
alternativas que modifiquen las ideas irracionales y los pensamientos
automáticos negativos; intentando, además de controlar sus pensamientos,
sustituirlos por otros más adecuados tras haber re-evaluado el supuesto peligro,
autoinstrucciones, reorientación, contrastación…
Reatribuciones, examinando consecuencias,
ventajas y desventajas, desarrollando alternativas, desdramatizando (sobre todo
respecto a la incertidumbre que tiene con el padre cuando viaja o con el
hermano cuando no llega a casa cuando ella considera que debe llegar),
utilizando intención paradójica, (viene decidida a ir hacia el despacho sin luz
y sin saber dónde se encuentra el interruptor, me dice que se ha puesto un poco
nerviosa pero que ha relajado y lo ha hecho muy bien)
Técnicas
distractoras
como forma de controlar los pensamientos que conducen al problema e intentar
sustituirlos por otros más adaptativos y realistas, trabajamos varios ejemplos
en la consulta (ver por ej. qué elementos componen su entorno, describirlos,
comparar formas y colores, en resumen contrastar elementos físicos normales y
que no generan angustia).
Autoinstrucciones, ponemos varios ej. para ver
cuáles de ellas le resultan más eficaces, así como la puesta en práctica de
resolución de problemas, ante algunas situaciones muy concretas (por ej. voy a
intentarlo, voy a relajar, voy a practicar para ver qué pasa, seguro que venzo
al miedo y consigo que se haga más pequeño, ¡cada paso que dé el miedo más
pequeño!…) Tiene mucha imaginación por lo que jugamos a ver quién es capaz de
inventar más autoinstrucciones positivas y de resolución, lógicamente dejo que
me gane.
También la animo a trabajar con su
madre, actuando como psicóloga, para que también su madre pueda aprender a superar
sus miedos. Practicamos cómo lo va realizar, qué le va a decir, cómo la va a
enseñar a relajar y a comprobar si está o no relajada…
Análisis
de los éxitos o mejoras y de los fracasos, dado lo bien que me trabaja la niña
comienzo ya en esta tercera sesión con el autorregistro de éxitos, tras
exposición y enfrentamiento, valorando mucho la motivación y el empeño puesto
por ella, pues se lo está tomando con mucho interés y no dejo de hacérselo
notar.
Exposiciones.
Intentaremos
someterla a la exposición de diferentes situaciones ansiógenas para ver cómo
reacciona, éstas las intentaremos crear de mutuo acuerdo en la sesión pero de
momento le animo a que ella decida y se lance a enfrentarse a cualquier cosa
que se le ocurra. Llevaremos a cabo distintas situaciones como simular que hay
un perro o un gato en la consulta, que yo soy una borracha, que oímos ruidos,
ver alguna película de miedo, ir a oscuras por su casa o por la consulta (me
dice que ya lo ha hecho, recorrió toda su casa a oscuras y después de
recorrerla encendió la luz).
Hacer
siempre relajación antes de acostarse y como norma antes de enfrentarse a cualquier
situación que haya decidido previamente para después poder analizar las
posibles consecuencias. De momento, hasta que aprenda bien la relajación, actuaremos
sin modificar el medio. Poco a poco iremos introduciendo estímulos que puedan
ser desencadenantes. Tras la ejecución de estas tareas evaluaremos
conjuntamente qué ocurre.
Le explico la necesidad de intentar
comenzar a enfrentarse a situaciones que le den miedo aunque no le apetezca y
lo pase mal, para ver cómo reacciona y cómo se enfrenta, pues eso le va a
servir para adquirir recursos y poder así convertirse en una experta.
Para la semana siguiente le mando un
nuevo autorregistro para que anote los miedos enfrentados y las estrategias
utilizadas para superarlos. Previamente trabajamos varios ejemplos en la
consulta y entre ambas decidimos qué registrar.
A los padres les
envío por email el siguiente mensaje:
“Os envío el autorregistro para María,
ella ya sabe de qué va, pues no sólo se lo he explicado sino también cómo tiene
que hacerlo. Es interesante que os lo explique, para que poco a poco vaya
interiorizando las cosas. Me ha encantado trabajar hoy con ella, pues aparte de
que es un encanto de nena, se lo está tomando con muchísimo interés, su
escucha y motivación es total, muy participativa y absorbe todo cuanto le
explico. No pone ningún reparo en realizar cualquier cosa que le proponga y
responde de maravilla, así que puedo trabajar con ella sin problemas dado que
hemos conectado muy bien. Interesa que me anote cuantos más enfrentamientos
mejor, si ella no se da cuenta de alguno se lo hacéis ver vosotros, para que
aprenda no sólo a observar sino también a incrementar las exposiciones, los
enfrentamientos y la resolución mediante las estrategias que está aprendiendo,
pues nos interesa que las ponga en práctica. La relajación la hace genial y le
puede ayudar muchísimo a la hora de iniciar sus enfrentamientos”.
Por supuesto pintamos sus uñas antes de
irse, hacemos la correspondiente fotografía de las mismas y la refuerzo
muchísimo porque las lleva un poquito mejor.
4ª Y 5ª SESIÓN
Me trae registrado lo siguiente:
Escribe el miedo al que te has
enfrentado. Cuantos más y más veces mejor
|
Qué
estrategias has utilizado para ayudarte a exponerte y a enfrentarte:
Relajación, Autoinstrucciones, Parada de pensamiento, Técnicas distractoras,
Pensamientos positivos y eliminación de negativos, Reestructuración cognitiva
(identifico, analizo y modifico) Autorrefuerzo…
|
1)
Paso 7 veces al lado de la puerta de un perro
|
1)
Nada, sólo he respirado y me he dicho que no me
iba a escapar, pensar que si me enfrento a ellos saldré ganando.
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2)
Paso 3 veces delante de un gato y toco una vez el
de mi vecina
|
2)
Relajación y pensamientos positivos, decirme que
muy bien
|
3)
Paso al lado de un borracho y además cerca
|
3)
Relajación y pensamientos positivos, también le
miro pero no me escapo y no cierro los ojos
|
4)
A la oscuridad por el pasillo
|
4)
Pensamientos positivos, me voy a enfrentar, voy a
ir por el pasillo a oscuras, si relajo puedo hacerlo, tampoco enciendo las
luces y voy sola
|
5)
Subo las escaleras yo sola, sin mirar si hay
alguien o no en los escalones
|
5)
Relajación y pensamientos positivos, técnicas
distractoras pues pienso en lo pequeño que se va a quedar el miedo,
autoinstrucciones pues me digo que me voy a enfrentar y que si hay alguien no
me importa
|
6)
Entro en un bar sin mirar si está el perro o no
|
6)
Pensar en cosas positivas y eliminar las
negativas, antes no quería entrar por si estaba el perro, ayer entré y no
miré para ver si estaba o no, me relajé y me dije: si está mejor así mi miedo
se hará más pequeño. Me acordé del dibujo.
|
7)
Veo una película de miedo
|
7)
Vi una película de miedo en la TV, me acordé del dibujo
y me dije que me iba a enfrentar al miedo, antes de dormir me relajé pero no
terminé porque me quedé dormida
|
8)
Me quedo sola en casa
|
8)
Me quedé sola en casa y no miré hacia la puerta y
cuando estaba estudiando me senté de espaldas a la puerta “Antes se habría
quedado mirando continuamente a la puerta por si entraba algún extraño, como
ella decía”
|
9)
Voy sola con una amiga al pabellón de fútbol
|
9)
Pensamientos positivos de lo bien que me lo voy a
pasar si meto algún gol
|
10) Voy
sola por la calle hasta el colegio
|
10) No
he dejado a mi madre que venga conmigo al cole, le he dicho que me iba a
enfrentar y que lo iba a intentar
|
11) Bajo
sola al parque
|
11) En
el parque juego con mis amigos y me lo paso muy bien
|
12) El
sábado no me mordí las uñas
|
12) No
me he mordido las uñas porque no quiero tener los dedos tan feos como las
fotografías. Me cuento los dedos, me los miro y pienso que los quiero tener
muy bonitos para cuando hagamos la foto pues quiero quitar las manos tan feas
que tengo en mi habitación y poner las mías, también quiero que me las pintes
|
Los padres también tienen su
autorregistro (tienen que registrar los enfrentamientos que observan en María)
me traen registrado lo siguiente: Pasa al lado de los perros y ya no está tan
nerviosa pues ni llora, ni chilla, ni corre. Al entrar al bar y ver al perro no se ha subido encima de la mesa (algo
que nos ha sorprendido mucho) No va por la calle mirando a todos los lados. No
echa las luces por el pasillo para ir a las habitaciones. Antes se sentaba en
la cocina, mirando hacia la puerta de entrada al piso, lleva dos días que se ha
quedado de espaldas a ella. Ha ido a un cumpleaños ella sola por no encontrarme
bien, antes esto hubiera sido imposible. Antes en las piscinas me hacía entrar
con ella por si había algún perro u otro animal, ella se quedaba en la puerta
hasta que yo comprobaba que no había nada y ahora entramos juntas. Durante el
partido de fútbol, normalmente se muerde las uñas, este sábado no lo ha hecho
ni una sola vez. Se va a la cama cuando le mandamos sin montar ningún número,
al rato comprobamos que está dormida y con la luz apagada. Hace la relajación y
las respiraciones todos los días. Está mucho más parlanchina. Continuamente me
dice cómo lo tenemos que hacer para vencer al miedo. No me deja mirar debajo de
las camas ni comprobar las puertas. Yo también me esfuerzo en hacer lo mismo
que María para que mi hija vea que yo también lo quiero superar.
María viene muy contenta porque ha
dormido muy bien, porque ha ido a oscuras por su casa, porque ha venido ella
sola a la consulta (sus padres se quedan esperándola en una cafetería próxima),
me enseña las uñas toda orgullosa explicándome que cuando se daba cuenta de que
tenía las uñas en la boca las retiraba rápidamente y contaba hasta cinco
mirándose los dedos, después se daba un beso en las uñas por haber conseguido
no morderse ninguna.
En estas sesiones, me consigue muy
buenos valores estando conectada al EMG, llega a 3,5mµ, tocando en algún
momento el 2,6mµ. Es impresionante cómo relaja. Le encanta que juguemos a mover
partes de su cuerpo estando totalmente relajada y simulando ser una muñeca de
trapo que se cae de tanta relajación porque nada le asusta.
Aprovecho estos momentos para ir
desensibilizando situaciones fóbicas, jugamos a imaginar las situaciones
ansiógenas y a resolverlas, jugamos a responder el mayor nº de preguntas
(estando en la fase de mantenimiento de la respiración diafragmática lenta y
antes de soltar el aire: consigue responder a 12 preguntas sencillas),
trabajamos la hiperventilación intencionada, la oscuridad (cuento hasta 225, con
la puerta cerrada de la consulta y yo fuera, ella sola y completamente a
oscuras, hasta que entro sin que ella me llame, algo que es sumamente
reforzante pues me explica con todo detalle cómo lo ha conseguido) Imaginamos las
escaleras, su habitación a oscuras, los perros, los gatos, personas bien y mal
vestidas, borrachos, los ruidos fuertes (dentro y fuera de la consulta), lo
bien que lo pasa su hermano cuando no llega a la hora estipulada, ella
acurrucada a los pies de la cama como si de un ovillo se tratara hasta que poco
a poco se va estirando y saliendo de su caparazón porque ha controlado el miedo…Es
una niña que me resulta muy fácil motivarla, reforzarla y utilizar el juego
como medida terapéutica. En ocasiones ella inventa el juego y se ríe cuando
piensa cómo lo hará su madre cuando ella le enseñe a hacerlo y sobre todo
cuando se la imagina haciendo de tortuga.
El refuerzo por mínimos avances es
fundamental, tanto por mi parte como por la de sus padres y hermano. Poco a poco
ella misma se los va suministrando lo que hace que se sienta muy orgullosa de
ello y se lo cuente a todos sus conocidos.
Le propongo seguir enfrentándose a
cuantas más situaciones mejor (aunque ya le parezca que las tiene superadas) y
trabajar mucho la relajación para intentar mantenerse intencionadamente en
valores de 3-4 mµ durante mucho rato. Aprovecho esta situación dado que a
ella le encanta cuando mantiene estos valores (en esta condición brazos,
piernas, cabeza, cuerpo en general caen como si de una muñeca se tratara).
La relajación me la hace muy bien, y la
sigo animando para que la practique cuantas más veces mejor, pues intentaremos
reducir la activación del Sistema Nervioso Autónomo para que le ayude tanto a
controlar los tres sistemas de respuesta como a exponerse, a enfrentarse y a
percibir no sólo control sino, y sobre todo, que es ella quien controla y
decide sus enfrentamientos.
Igualmente le animo a utilizar su
relajación antes de entrar al colegio y sobre todo antes de los exámenes. Me ha
comentado que ante un examen había una cosa que no le salía se relajó y le
salió muy bien.
La niña está progresando muy bien y se
la ve encantada con sus progresos. Lleva unos días que no se despierta por la
noche y me lo cuenta con gran entusiasmo. Según ella porque antes de acostarse
se relaja mucho, ya no baja a los pies de la cama pues no le hace falta, a
veces se queda dormida antes de terminar la relajación. Durante el día ya no
está nerviosa pues cuando nota que empieza a ponerse nerviosa por algo relaja y
desaparece. Además me comenta que “quiere enfrentarse a todo” y que “el miedo
cada vez es más pequeño” “algún día le voy a dar una patada para que se vaya a
otro sitio”... Seguimos trabajando el refuerzo y la motivación con expectativas
de superación pues lo está haciendo genial.
Para la siguiente semana le incluyo en
el autorregistro imágenes de miedos superados y mezcla de sonrisas y gestos que
indican superación. Cada vez que supera algo añade una cara con sonrisa y por
cada intento un círculo con una línea en medio. Es ella quien decide si está
casi conseguido o si lo ha superado.
A los padres les doy las siguientes
instrucciones: Valorarle mucho lo que está consiguiendo y comentarlo entre
vosotros cuando ella esté presente. Es fundamental que poco a poco se vaya
sintiendo importante y orgullosa por ser capaz de llevar a cabo las
exposiciones y enfrentamientos que está realizando y cuantos más mejor. Iremos
introduciendo pequeños avances, a su ritmo pero sin dejar de avanzar todo lo
que podamos. A cuantas más cosas se exponga y enfrente mejor, así que no le
quitéis ningún revesino, aunque os parezca disparatado, es importante que poco
a poco vaya adquiriendo confianza y seguridad en sus posibilidades. En la
consulta practicaremos para que ella lo pueda llevar a la práctica.
La uñas le han crecido, se las pinto y
hacemos la fotografía correspondiente. Ya tenemos 5 fotografías de sus manos y
ha progresado bastante por lo que las sacamos por impresora para que las
sustituya por las que tan poco le gustan.
6ª SESIÓN Y SIGUIENTES
La mejoría va siendo considerable, según los padres hace mucho que ya no
se despierta por la noche, en ocasiones tienen que despertarla para que se
levante. Todas las noches hace su relajación, se queda sola en su habitación (aunque
el padre se encuentre de viaje) y duerme con la luz apagada sin problemas.
Recorre la casa a oscuras, lo mismo hace con las escaleras (viven en un segundo
piso) que sube sin encender la luz. Ya es capaz de jugar con los perros “uno
grande y uno pequeño, me dice la niña”. Tampoco le importa si su hermano viene
tarde o no, pues ahora piensa que se lo estará pasando muy bien y que por eso
no viene a casa, a la hora que sus padres le dicen que tiene que llegar. Lo
mismo ocurre cuando el padre va de viaje, ya no piensa que le pueda pasar algo
“ahora estoy mejor porque ya no pienso esas tonterías (comenta)”. Va sola al
colegio, al parque (ya no necesita que su madre esté presente) al pabellón de
deportes, a la consulta sube ella sola (los padres la dejan en el portal).
Según comentan los padres, está mucho más contenta, ya no se la ve asustada, ya
no mira hacia todos los lados cuando van por la calle o cuando está en casa, ya
no comprueba las puertas ni las ventanas, están muy sorprendidos por el cambio
que ha experimentado su hija, “ahora se la ve feliz”. A la madre no la deja
mirar debajo de las camas, la obliga a relajar y comprueba si lo hace bien o
mal, le ha puesto un dibujo en su habitación para que también le sirva de
ayuda.
Los autorregistros los hemos ido modificando, entre las dos decidimos qué
dibujos utilizar, qué hacer conforme va superando sus miedos, a ella le encanta
cada vez que añade una “sonrisa” y un “superado”. Éste es un ejemplo de uno de
ellos
MIEDOS SUPERADOS
POR MARÍA CON MUCHO ESFUERZO Y MUCHO AUTOCONTROL
SESIONES
POSTERIORES Y RESULTADOS
Todas las sesiones son de hora y media y en alguna ocasión de dos,
excepto las de seguimiento que son de una hora. Es a partir de la sesión 11
cuando iniciamos el seguimiento. Cada 15 días (3 veces), cada mes (3 veces),
cada tres meses (2 veces), a los seis (1 vez) y al año (1 vez). En total 21
sesiones.
Los resultados son altamente positivos, los terrores nocturnos comienzan
a desaparecer en la tercera sesión conforme ella va mejorando en las otras
facetas y mantiene su mejoría a lo largo de todo el tratamiento. Tanto su
ansiedad como sus miedos pasan a quedar controlados, mejorando notablemente sus
relaciones a todos los niveles (en una ocasión expone ante sus compañeros de
clase qué pueden hacer para vencer los miedos. La profesora queda tan
sorprendida que le pide haga lo mismo con el otro grupo, tanto la niña como la
madre me lo comentan con gran orgullo). Su relajación es total tanto a nivel
subjetivo como objetivo (medida con el EMG cuyos valores pasan de ser muy altos
y dispares a ser altamente controlados, manteniéndose en valores de 3-5mµ sin grandes esfuerzos). Respecto a las uñas ha enmarcado las fotografías
pues quiere recordar cómo tenía las manos antes y cómo las tenía una vez finalizado
el tratamiento.
La niña para ser tan pequeña controla muy bien las respuestas cognitivas,
fisiológicas y motoras por lo que me pide que hagamos un nuevo análisis
funcional para guardarlo como recuerdo y tener los dos “el bueno y el malo,
como ella dice”
En alguna ocasión le animo a provocar el descontrol pero según la niña ya
no puede pues ahora no le da miedo lo que antes le daba pues sabe cómo actuar
para vencerlo. Su motivación ha sido muy alta desde el primer momento de ahí
que haya favorecido enormemente la consecución de los resultados. Tiene muy
claro que hay que exponerse, enfrentarse y utilizar las estrategias aprendidas
para resolver los problemas que se le planteen. Cuando su madre demuestra tener
algún miedo, enseguida le saca los dibujos y le explica lo que tiene que hacer
para no tenerlo.
Le doy el alta y le entrego el siguiente diploma en DINA-4
Segú n comenta es su primer diploma y se siente muy orgullosa de él.
Conclusiones
Los resultados vienen a confirmar la importancia que
ha jugado en la resolución del caso la psicoterapia aplicada la cual ha influido considerablemente en los resultados positivos
conseguidos y mantenidos durante dos años de seguimiento. Se han combinado técnicas cognitivo-conductuales, relajación, respiración
profunda y biofeedback. Igualmente ha resultado muy eficaz la empatía entre paciente y
psicoterapeuta, las autoinstrucciones, el papel del juego con
intercambio de papeles, las expectativas altamente positivas generadas hacia la
exposición, el enfrentamiento y la resolución, la motivación generada hacia la
consecución de objetivos y hacia la participación activa e implicación en la
terapia de la niña, además del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante
mínimos progresos. Todo ello
ha permitido que adquiriera una mayor percepción de control y pudiera superar
con éxito una situación tan compleja e incapacitante.
Por todo ello, y basándonos en los resultados de
nuestro caso, podemos considerarlos altamente satisfactorios dado que la
paciente ha superado con éxito tanto sus terrores nocturnos como la gran
ansiedad que le generaban sus fobias ante las diferentes situaciones que le
impedían llevar una vida normal tanto a ella como a su familia. La combinación
de las técnicas utilizadas impide determinar hasta qué punto contribuye cada
uno de los componentes en la resolución del caso pero lo que sí podemos
concluir que, independientemente de cuál de ellos haya tenido mayor o menor
peso, el tratamiento psicoterapéutico aplicado ha sido fundamental para su
resolución positiva. Otra limitación con la que nos encontramos es que al
tratarse de un caso único no podemos generalizar los resultados obtenidos. Pero
a pesar de las limitaciones, el caso presentado muestra que la aplicación de un
programa psicoterapéutico es imprescindible a la hora de resolver unos
problemas que pueden condicionar considerablemente el bienestar y la salud de
una persona y mucho más cuando estos problemas se dan en edades tempranas, de
ahí que sea fundamental el seguir aplicando procedimientos psicoterapéuticos que
se han mostrado eficaces, independientemente de que sea o no caso único, al
igual que continuar investigando su influencia para seguir aportando soluciones
a situaciones que pueden llegar a ser crónicas e incapacitantes para las personas
que las padecen.
Bibliografía
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